Научные основы кетодиеты

Научные основы кетодиеты.

Наталья Люкшина, Медицинская клиника «МИДЕАЛ» (Тольятти, Россия)

История.

Голодание и другие диетические режимы использовались для лечения эпилепсии по крайней мере с 500 г. до н. э.

Чтобы имитировать метаболизм голодания, современные врачи в 1920-х годах в качестве метода лечения эпилепсии предложили кетогенную диету (КД).

В течение двух десятилетий эта терапия широко применялась, но с наступлением эпохи современных противоэпилептических препаратов ее применение резко сократилось.

К концу двадцатого века эта терапия была доступна лишь в небольшом числе детских больниц .

За последние 25 лет произошел взрывной рост использования и научного интереса к КД.

В прошлом пропагандировалось множество диетических «лечений» эпилепсии, которые включали в себя избыток или ограничение практически всех веществ (животного, минерального или растительного происхождения). Кроме того, хотя голодание уже более двух с половиной тысяч лет было признано средством лечения многих заболеваний, голодание  как средство лечения эпилепсии известно меньше. Пост – единственное терапевтическое средство против эпилепсии, упомянутое в сборнике Гиппократа. Пять веков спустя пост как средство лечения приступов был задокументирован в библейские времена. В цитате из Библии короля Якова Марк рассказывает историю об исцелении Иисусом мальчика, больного эпилепсией (Huisjen, 2000)

Первое современное применение голодания для лечения эпилепсии было зафиксировано парой парижских врачей, Гуэлпом и Мари, в 1911 году (Guelpa & Marie, 1911). Они лечили 20 детей и взрослых, страдающих эпилепсией, и сообщили, что приступы стали менее интенсивными во время лечения, но никаких конкретных подробностей не приводили.

В США также были зарегистрированы современные им описания голодания в начале XX века: первым был отчёт о пациенте остеопата, доктора Хью У. Конклина из Батл-Крика Мичиган; а второй касался Бернара Макфаддена (Freeman et al., 1994). Макфадден был гуру/культистом физической культуры и гением издательского дела начала XX века. Он давал читателям советы, как развивать свою физическую форму, поддерживать здоровье и справляться с болезнями. Каждый выпуск его журнала «Физическая культура» публиковал статьи о больных мужчинах и женщинах, которые становились здоровыми, сильными и красивыми благодаря правильному питанию и физическим упражнениям. К концу Первой мировой войны тираж журнала достиг 500 000 экземпляров. Макфадден утверждал, что голодание от 3 дней до 3 недель может облегчить и вылечить практически любую болезнь, включая эпилепсию. Он стал известен на всю страну и в 1931 году пытался снискать расположение кандидата в президенты Франклина Д. Рузвельта, чтобы добиться назначения на пост первого министра здравоохранения (Wilkinson, 1997). Доктор Конклин начал работать помощником Макфаддена и перенял его метод голодания для лечения различных заболеваний. Именно практика доктора Конклина в лечении эпилепсии голоданием и полученные результаты привлекли внимание другого пионера в изучении эпилепсии, Х. Роула Гейелина, эндокринолога из Нью-Йоркской пресвитерианской больницы. Доктор Гейелин впервые представил свой опыт применения голодания в лечении эпилепсии на съезде Американской медицинской ассоциации в 1921 году (Geyelin, 1921). Доктор Гейелин был первым, кто задокументировал улучшение когнитивных функций, достигаемое при голодании. На презентации доктора Гейелина присутствовали доктора Стэнли Кобб и У. Г. Леннокс из Гарварда. Успех результатов доктора Конклина в области голодания быстро распространился, и к 1941 году он получил известность в учебнике Пенфилда и Эриксона по эпилепсии.

В начале 1920-х годов доктора Кобб и Леннокс из Гарвардской медицинской школы начали изучать влияние голодания на лечение эпилепсии. Они первыми отметили, что улучшение состояния обычно наступало через 2–3 дня. Леннокс документально подтвердил, что контроль приступов достигался за счёт изменения метаболизма в организме, и что простое отсутствие пищи или дефицит углеводов заставляли организм сжигать жир, образующий кислоты.

В 1921 году были сделаны два ключевых наблюдения. Вудьятт отметил, что ацетон и бета-гидроксимасляная кислота появляются у здорового человека при голодании или диете, содержащей слишком мало углеводов и слишком много жиров (Woodyatt, 1921). Одновременно с этим доктор Уайлдер из клиники Майо предположил, что польза от голодания может быть получена, если кетонемия вызывается другими способами (Wilder, 1921). Уайлдер предложил попробовать кетогенную диету (КД) на группе пациентов с эпилепсией. Он предположил, что эта диета должна быть столь же эффективна, как голодание, и может поддерживаться гораздо более длительный период времени. Впоследствии Уайлдер сообщил о пациентах, лечившихся кетонпродуцирующей диетой в клинике Майо, и ввел термин «кетогенная диета». Впоследствии Питерман из клиники Майо сообщил о расчёте кето-диеты, аналогичном тому, который используется сегодня: 1 г белка на килограмм веса тела у детей, 10–15 г углеводов в день, а остальная часть калорий приходится на жир (Peterman, 1925). Питерман документально подтвердил важность обучения лиц, осуществляющих уход, соблюдению диеты перед выпиской, индивидуализации диеты и тщательного наблюдения. Питерман также отметил улучшения поведения и когнитивные эффекты, сопровождавшие кето-диету. За этими первыми сообщениями быстро последовали сообщения Талбота и соавторов из Гарварда, а также Маккуорри и Кейта из клиники Майо. Использование кето-диеты было описано практически в каждом полном учебнике по эпилепсии у детей, изданном в период с 1941 по 1980 год. В большинстве этих текстов были целые главы, описывающие диету, рассказывающие, как её начать и как рассчитать планы питания (Wheless, 2004). На протяжении 1920-х и 1930-х годов кето-диета широко применялась. В своём учебнике 1972 года Ливингстон, работавший в больнице Джонса Хопкинса, описал результаты диеты, применяемой к более чем 1000 детей с эпилепсией, которых он наблюдал в течение предыдущих десятилетий (Livingston, 1972). Он предположил, что у 52% детей наблюдался полный контроль над приступами, а у 27% – улучшение контроля. Когда в 1938 году Мерритт и Патнэм открыли дифенилгидантоин, внимание врачей и исследователей переключилось с механизма действия и эффективности КД на новые противоэпилептические препараты. Началась новая эра в лечении эпилепсии, и КД отошла на второй план.

Стремясь сделать классическую кетогенную диету более приемлемой, доктор Питер Хуттенлохер из Чикагского университета в 1971 году предложил диету на основе среднецепочечных триглицеридов, позволяющую меньше ограничивать потребление других продуктов. По мере появления новых противоэпилептических препаратов кетогенная диета применялась всё реже. После появления вальпроата натрия считалось, что эта жирная кислота с разветвлённой цепью поможет детям, ранее находившимся на диете для лечения приступов синдрома Леннокса-Гасто, и применение этой диеты стало нецелесообразным. Детских неврологов убедили в том, что рационально подобранные противоэпилептические препараты – это надежда на будущее. Кетогенную диету стали назначать всё меньшему числу детей, что привело к сокращению числа диетологов, обученных её применению. Нехватка квалифицированных диетологов привела к тому, что кетогенная диета часто применялась без точных расчётов, что привело к восприятию её неэффективности. Применение кетогенной диеты всегда зависело от общественного мнения.

Использование КД значительно сократилось, и PubMed перечислял только от двух до восьми публикаций в год с 1970 по 2000 год. Однако ситуация резко изменилась, когда KD привлекла внимание национальных СМИ, когда канал NBC-TV Линия перемены дат выпустили программу о лечении кетодиетой. Одновременно с этим резко возросло количество публикаций на PubMed, в среднем более 40 в год с тех пор.

Эта телевизионная программа была основана на реальной истории Чарли, двухлетнего мальчика с трудноизлечимыми генерализованными приступами, родители которого в отчаянии обратился в больницу Джонса Хопкинса за лечением. Его осмотрели доктор Фримен и мисс Миллисент Келли (тот же диетолог, что работала с доктором Ливингстоном), и ему был инициирована  кето-диета. Приступы у него быстро прекратились, и его отец основал Фонд Чарли. Этот фонд распространял информационные видеоматериалы для родителей и обучающие видео для врачей и диетологов о кето-диете. Он также помог профинансировать первую публикацию «Диета при эпилепсии: введение в кетогенную диету»(Freeman et al., 1994). Фонд поддержал первое многоцентровое проспективное исследование эффективности кетогенной диеты (Vining et al., 1998), а в 1997 году отец Чарли снял фильм «Прежде всего, не навреди» с Меррил Стрип в главной роли, который транслировался по национальному телевидению. В 2000 годы кетогенная диета (КД) вновь стала популярной, и современные клинические исследования подтвердили её высокую эффективность (Freeman et al., 1998). В настоящее время КД доступна более чем в 45 странах (Kossoff & Mc-Grogan, 2005), в том числе и в России.

В нашей клинике с 2016 года проводится введение и корректировка кетодиеты с использованием современных Международных и Европейских протоколов. Более 230 пациентов прошли у нас обучение и введение в состояние кетоза.

 Механизм антиэпилептического действия диеты.

Кетогенная или кето-диета — это диетический подход, характеризующийся высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов, направленный на снижение веса, улучшение ясности ума и повышение уровня энергии, снижение эпилептиформной активности в мозге.

Значительно сокращая потребление углеводов и увеличивая потребление жиров и белков, эта диета вызывает метаболическое состояние, называемое кетозом, при котором организм использует жир в качестве основного источника энергии вместо углеводов.

Кроме эффекта на течение фармакорезистентных эпилепсий, недавние исследования указывают также на потенциальную пользу в снижении риска некоторых заболеваний, включая диабет 2 типа, гиперлипидемию, болезни сердца и рак.

Кетогенная диета в основном предполагает высокое потребление жиров, умеренное потребление белков и низкое потребление углеводов. Содержание макронутриентов обычно варьируется от 55% до 60% жиров, от 30% до 35% белков и от 5% до 10% углеводов. Например, при диете в 2000 ккал в день норма углеводов составит примерно от 20 до 50 граммов в день.

С начала 1920-х годов кетогенная диета успешно использовалась для лечения пациентов с трудноизлечимой эпилепсией. Диета с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов и белка, обеспечивающая достаточное количество белка для роста, но недостаточное количество углеводов для удовлетворения всех метаболических потребностей организма. Энергия получается в основном из жирных кислот, проходящих окисление в митохондриях. При высоких скоростях окисления жирных кислот образуется большое количество ацетил-КоА, что приводит к синтезу, в первую очередь в печени, трех метаболитов: гидроксибутират, ацетоацетат и ацетон (кетоновые тела Рис. 1).